Inschrijven Novitiaat Unitas S.R.

Beste aankomend lid van Unitas S.R.,

Hieronder kun je je gegevens invullen waarmee je jezelf inschrijft voor het Novitiaat van Unitas S.R. Het is belangrijk dat je alle gegevens correct invult! Als je ergens vragen over hebt kan je hiermee terecht bij de mensen achter de inschrijftafel of iedere werkdag tussen 10:00 en 17:00 bellen naar 030-2312962 of mailen naar nc@usr.nl.

Je Inschrijving is pas compleet als je ook betaald hebt. Dit is direct mogelijk na het invullen van alle gegevens. Het inschrijfgeld voor het novitiaat bedraagt € 30,-. Zorg dat je met je eigen bankrekening betaalt, dus onder je eigen naam!

Let op! Ben je geboren ná 01-09-2001? Meld dit dan eerst aan de persoon achter de inschrijftafel.

Persoonlijke gegevens

Aanhef *
Voorletter(s) *
Volledige voornamen *
Vul hier je volledige voornaam/voornamen in zoals vermeld in je paspoort/identiteitsbewijs.
Roepnaam *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Geboortedatum dd/mm/jjjj *
Geboorteplaats *

Contactgegevens

Adres *
Straatnaam, huisnummer Eventueel: verdieping en/of kamernummer o.i.d.
Postcode *
Plaats *
Provincie *
Woonsituatie *
Zoek je nog een kamer in Utrecht? *
E-mailadres *
persoonlijke mail
E-mailadres (nogmaals) *
Vul hier nogmaals je persoonlijke e-mailadres in ter controle.
Telefoonnummer *
E-mailadres ouders *
Vul hier het e-mailadres van (één van) je ouders in.
Telefoonnummer ouders *
Vul hier het telefoonnummer van (één van) je ouders in.
Adresgegevens ouders *
Vul hier de volledige adresgegevens van je ouders in, voor het geval ze niet bereikbaar zijn via bovenstaande contactgegevens. straatnaam/postcode/plaats/provincie
Mogen we je ouders waarschuwen in geval van nood? *
Zo nee, vul hier dan de contactgegevens in van degene die we kunnen waarschuwen in geval van nood. *
Naam/adres/huisnummer/postcode/plaats/telefoonnummer/emailadres
Pasfoto toevoegen *
Opmerkingen (eventueel)
Zijn er dingen die wij moeten weten? Dan kun je het hier aangeven.

Medische gegevens

Het is van belang dat tijdens de Introductietijd relevante medische gegevens van jou bekend zijn bij de vereniging. Op die manier kan de vereniging waar nodig maatregelen nemen om jouw gezondheid zo goed mogelijk te waarborgen. Daarom verzoekt de vereniging je de onderstaande vragen naar waarheid te beantwoorden.

De medische gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld en zijn alleen ter inzage van a) Leden van de medische commissie van de vereniging; b) (Verenigings)arts.

Jouw gegevens worden na de Introductietijd vernietigd.

Verzekeringsmaatschappij *
Verzekeringsnummer *
Heb je een huisarts in Utrecht? *
Naam huisarts *
Telefoon en plaats huisarts *

Zoek je nog een huisarts in Utrecht? Unitas S.R. werkt samen met Huisartsenpraktijk Janskerkhof

In geval van een medisch noodgeval te bereiken:

Voor- en achternaam *
Telefoonnummer *